※
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■お申込者情報について
営業担当
※
お申込み種別
※
個人
法人
お申込者
※
名前(漢字)
[全角]
名前(カナ)
[全角]
ご担当者
名前(漢字)
[全角]
名前(カナ)
[全角]
生年月日
※
西暦
年
月
日
本人性確認
※
選択してください
運転免許証
健康保険証
外国人登録証
パスポート
その他
その他の場合は記入：
ご利用場所住所
※
※郵便番号が分からない場合、
こちら（日本郵便ＨＰ）
で調べてから入力してください。
郵便番号 〒
(例:812-0021)
都道府県
お選びください
福岡県
大分県
佐賀県
長崎県
熊本県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
香川県
徳島県
愛媛県
高知県
大阪府
兵庫県
京都府
奈良県
和歌山県
滋賀県
三重県
愛知県
岐阜県
静岡県
石川県
富山県
福井県
住 所
(例:福岡市博多区中洲5-3-8)
建物名
(例:アクア中州)
部屋番号
(例:101)
日中連絡先
※
※必ず日中に連絡の取れる電話番号をご記入ください。（携帯等可）
[半角数字]
ご連絡先メールアドレス
※
次回連絡希望時間帯
※
選択してください
9:00-13:00
13:00-15:00
15:00-17:00
17:00-20:00
指定なし
■お申込み内容
お申し込みサービス
※
選択してください
フレッツ・光ネクスト ファミリーハイパースピードタイプ
フレッツ・光ネクスト マンションハイパースピードタイプ
フレッツ・光ネクスト ファミリータイプ
フレッツ・光ネクスト マンションタイプ
フレッツ・光プレミアム ファミリータイプ
フレッツ・光プレミアム マンションタイプ
Bフレッツ ファミリータイプ
Bフレッツ マンションタイプ
プロバイダ
※
サンネット
Yahoo！
OCN
OCN（プラン変更）
TOPPA!バリューONE
手配なし
映像サービス（ひかりTV）
※
希望する
希望しない
ひかり電話
※
ひかり電話なし
ひかり電話あり（以下項目につき要選択）
ひかり電話（詳細）
申込プラン：
選択してください
基本プラン
エースプラン
安心プラン
もっと安心プラン
電話番号：
新しい番号でご利用
ご利用中の番号を継続
（ご利用中の電話番号：
ご名義：
）
発番号通知：
希望する
希望しない
電話帳掲載：
新規/変更
現状のまま
希望しない
＜ひかり電話に関する注意事項＞
・以下のサービスは利用頂けない場合があります。
①電気・ガス等の自動検針サービス ②ホームセキュリティ ③スカパー ④ドアホン
⑤テレコング（0180） ⑥ナビダイヤル（0570）
・以下の端末はひかり電話に対応してません。
①G4FAX・デジタル電話機 ※その他利用頂けないサービスもございます。
上記注意事項に
同意する
同意しない
CLUBNTT-Westの申込み
※
有
無
あっと割引
※
申込む
申込まない
MYビリング
希望する
希望しない
資料送付先
※
（請求書・開通案内・休止票等）
ご利用場所住所と同じ
ご契約者住所と同じ
その他
重要事項
※
（15ヶ月・あっと割・ISP違約金・CNW）
承諾済み 承諾者：
現在ご利用のサービス
NTTサービス：
加入電話・INS
フレッツISDN
フレッツADSL
Bフレッツ
他社サービス：
マイライン（加入電話）
ケーブルTV
ADSL
光サービス
既設フレッツサービスの廃止
※
有
無
建物種別・構造
※
集合住宅
選択してください
3階建てまで
4階建て以上（要現地調査）
戸建て
選択してください
木造
鉄筋
2×4
その他
工事に関する注意事項
※
回線の引き込み工事は、電話用の配管またはエアコンのダクトを利用させていただきます。
※ビス留め・穴あけ不可の場合は、同意するにチェック後、記事欄に投入
同意する
同意しない
屋内配線工事
※
※引き込み場所とPC利用の部屋や階が異なる場合、配線工事が必要（別途工事費要）
有
無
ひかり電話の対応機器設定
※ひかり電話「有」の場合のみ
有
無
Wii/ニンテンドーDSi接続おまかせパック設定サポート
※
有
不要
PC種類
※
デスクトップ
ノート
不明
メーカー：
OS：
選択してください
Windows7
Windows Vista
Windows XP SP2/SP3
Windows XP SPなし
Windows2000
Windows98
Windowsその他
MacOSX
Macその他
工事立会者
※
お申込み者本人
その他 （立会者氏名：
立会者連絡番号：
）
調査の有無
※ファミリータイプのみ
調査レス
要調査
管理会社情報
※
借家オーナー、マンション管理会社等の了承済み
社 名
[全角]
電話番号
[半角数字]
担当者名
様[全角]
記事欄
